Psiquiatría

Trastornos Psiquiátricos: el cerebro trastornado 

La idea convencional de considerar a los trastornos psicológicos fundamentalmente de dos tipos diferentes -psiquiátricos o neuropsicológicos-
es producto de la dicotomía arcaica mente-cerebro.
Aún así, las categorías convencionales persisten y suele haber ciertas diferencias entre ellos:
 los trastornos psiquiátricos suelen estar más influidos por factores de la experiencia, suelen ser resultado de formas más sutiles
de patología cerebral, y suelen ser menos conocidos.

Biopsicología de los Trastornos Psiquiátricos

Trastorno psiquiátrico: "trastorno del funcionamiento psicológico lo suficientemente grave como para requerir tratamiento por un psiquiatra o un psicólogo clínico"

1. Esquizofrenia

Este término fue acuñado a principios del siglo XX para describir aquello que se consideraba en aquel momento como el síntoma principal del trastorno: la ruptura en la integración de la emoción, el pensamiento y la acción.

La esquizofrenia es la enfermedad que comúnmente se asocia con la locura. 

La sufre aproximadamente un 1% de personas de todas las razas y grupos culturales, y por lo general se manifiesta en la adolescencia o en los primeros años de la edad adulta.

¿Qué es la esquizofrenia?

El término esquizofrenia significa división de las funciones psíquicas. 

Síntomas más comunes de la esquizofrenia:

 

Ideas delirantes extrañas: delirios de estar controlado, delirios de persecución, delirios de grandeza.

Afecto inadecuado: incapacidad de reaccionar con un nivel de emotividad adecuado ante los acontecimientos positivos o negativos.

Alucinaciones: voces imaginarias que le dicen a una persona lo que debe hacer o que hacen comentarios negativos de la conducta de esa persona.

Pensamiento incoherente: pensamiento ilógico, asociaciones peculiares entre ideas, o creencia en fuerzas sobrenaturales.

Comportamiento extravagante: períodos largos sin movimiento (catatonía), falta de higiene personal, hablar con rimas, y evitar la interacción social.

Factores causales de la esquizofrenia

La probabilidad de que un pariente biológico cercano de un paciente con esquizofrenia tenga la enfermedad es de alrededor del 10%. 

El índice de concordancia de la esquizofrenia es superior en gemelos univitelinos -monocigóticos- (45%) que en los que en los bivitelinos -bicigóticos- (10%).

¿Qué indica el hecho de que el índice de concordancia de la esquizofrenia en gemelos univitelinos sea sustancialmente menor del 100%?

Indica que las diferencias en la experiencia contribuyen de forma importante a las diferencias entre las personas a la hora de desarrollar la esquizofrenia.

¿Cuál es el punto de vista actual sobre el desarrollo de la esquizofrenia?

El punto de vista actual es que algunas personas heredan la posibilidad de desarrollar la esquizofrenia que puede activarse por la experiencia. 

 

Descubrimiento de los primeros fármacos antipsicóticos

Clorpromacina: "el primer fármaco antipsicótico"

Tiene un efecto calmante en algunos pacientes y activa a los pacientes embotados. No cura la esquizofrenia, pero reduce la gravedad de los síntomas.

Reserpina: "el primer antagonista monoaminérgico que se utiliza en el tratamiento de la esquizofrenia; el ingrediente activo de la serpentaria"

Teoría dopaminérgica de la esquizofrenia

Paradójicamente, el siguiente gran avance importante en el estudio de la esquizofrenia provino de la enfermedad de Parkinson. 

En 1960, se informó de que el neoestriado de personas que habían muerto de Parkinson carecían totalmente de dopamina. Así nació la teoría dopaminérgica de la esquizofrenia.

¿En qué consiste la teoría dopaminérgica de la esquizofrenia? ¿Actualmente sigue vigente en los mismos términos?

Esta teoría plantea que la esquizofrenia está causada por un exceso de dopamina y, a la inversa, que los fármacos antipsicóticos ejercen sus efectos disminuyendo los niveles de dopamina.

Actualmente esta teoría está revisada, y se sugiere que la esquizofrenia se debe a una hiperactividad específicamente en los receptores D2.

Investigaciones actuales sobre la base neural de la esquizofrenia

a) Otros receptores distintos de los receptores D2  están implicados en la esquizofrenia.

b) El tratamiento con neurolépticos tarda varias semanas en aliviar los síntomas de la esquizofrenia.

c) La esquizofrenia se asocia con un daño cerebral difuso.

d) Los neurolépticos sólo ayudan a algunos pacientes con esquizofrenia.

2. Trastornos afectivos: Depresión y Manía

Principales categorías de trastornos afectivos

Depresión: "reacción normal a una pérdida grave; cuando la depresión es excesiva, perturbadora y recurrente, se considera un trastorno psiquiátrico"

La depresión se divide en dos categorías:

Depresión reactiva: "depresión desencadenada por una experiencia negativa" (por eje., la muerte de un amigo, pérdida de un trabajo...).

Depresión endógena: "depresión que ocurre sin causa aparente"

Muchas personas que sufren depresión clínica también experimentan períodos de manía, aquellos que han, o dicen haber, sufrido trastorno afectivo bipolar. 

Las personas con depresión que no han tenido períodos de manía se dice que sufren trastorno afectivo unipolar.

Manía: "trastorno afectivo en el que el paciente es demasiado confiado, impulsivo, proclive a distraerse y está lleno de energía"

Trastorno afectivo bipolar: "trastorno de la emoción en el que el paciente experimenta períodos de manía intercalados con períodos de depresión"

Trastorno afectivo unipolar: "trastorno de la emoción en el que un paciente sufre episodios de depresión, pero no de manía"

Factores causales de los trastornos afectivos

Existen factores genéticos: índice de concordancia del 70% en gemelos univitelinos y del 15% en bivitelinos. 

Los índices de concordancia suelen ser superiores en trastornos bipolares que en unipolares.

Las experiencias estresantes pueden producir crisis de depresión en sujetos ya deprimidos. 

Descubrimiento de los fármacos antidepresivos

a) Inhibidores de la monoaminoxidasa:

Iproniacida: "primer fármaco antidepresivo"

Es un inhibidor de la monoaminoxidasa (MAO), enzima que descompone los neurotransmisores monoaminérgicos en el cipoplasma de la neurona.

Inhibidores de la MAO: "fármaco antidepresivo que aumenta el nivel de neurotransmisores monoaminérgicos inhibiendo la acción de la monoaminoxidasa"

Tienen varios efectos secundarios: el más peligroso se conoce como:

Efecto queso: "subidas de la tensión arterial que ocurren cuando personas que toman inhibidores de la MAO consumen alimentos ricos en tiamina" (por eje., queso, vino, y conservas).

b) Antidepresivos tricíclicos:

Impiden la recaptación de la serotonina y la noradrenalina, dando lugar a un aumento de sus niveles en el cerebro. Suponen una alternativa más segura que los anteriores.

Imipramina: "el primer fármaco antidepresivo cíclico"

c) Litio: "ión metálico que se utiliza en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar"

Se considera que el litio es eficaz contra la depresión, al igual que contra la manía, y que es un:
Estabilizador del estado de ánimo: "fármaco que bloquea la transición rápida entre la depresión y la manía"

d) Inhibidores selectivos de la recaptación de las monoaminas:

Tienen efectos agonistas sobre la transmisión serotoninérgica al bloquear la recaptación de la serotonina de la sinapsis.

Prozac: "nombre comercial de la fluoxetina, el primer inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina elaborado para tratar la depresión"

e) Eficacia de los fármacos en el tratamiento de la depresión:

Los resultados son similares en los inhibidores de la MAO, los antidepresivos cíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de las monoaminas: 

benefician a pacientes con crisis de depresión, pero tienen poco o ningún efecto en la prevención de la recurrencia de dichas crisis.

Teorías sobre la depresión

a) Teoría monoaminérgica de la depresión: es la más aceptada. Sostiene que la depresión se relaciona con una hipoactividad de las sinapsis serotoninérgicas y noradrenérgicas. 

Se basa en el hecho de que los inhibidores de la monoaminoxidasa, los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y los inhibidores selectivos de la recaptación de la noradrenalina, son todos agonistas de la serotonina, de la noradrenalina, o de ambas.

Este proceso de proliferación compensatoria de receptores se denomina:
Regulación al alza:"aumento de la cantidad de receptores de un neurotransmisor en respuesta a una disminución de la liberación de dicho neurotransmisor"

b) Modelo diátesis-estrés de la depresión:

Según este modelo, algunas personas heredan la diátesis (predisposición genética) a desarrollar la depresión, la cual no es capaz de producir por sí misma el trastorno. 

La idea central del modelo de diátesis-estrés es que si las personas con predisposición son expuestas al estrés en etapas tempranas de la vida, sus sistemas se sensibilizarán permanentemente y reaccionarán de forma excesiva ante estímulos estresantes el resto de su vida.

Efectos antidepresivos de la privación de sueño

Más del 50% de los pacientes con depresión manifiestan una mejoría espectacular tras una noche de privación de sueño, lo cual no puede explicarse mediante las teorías actuales de la depresión.

Además, este hallazgo tiene poca relevancia terapéutica, ya que en cuanto el paciente vuelve a su patrón de sueño normal, reaparece la depresión.

Patología cerebral y trastornos afectivos

Las personas diagnosticadas de depresión presentan lesiones en varias zonas del cerebro:

a) en la amígdala y en la corteza prefrontal, las cuales desempeñan un papel fundamental en la percepción y la experiencia de la emoción;

b) en el sistema dopaminérgico mesotelencefálico de la dopamina, el cual está involucrado en la experiencia de placer.

No es de sorprender que los pacientes con depresión presenten anomalías en las estructuras estriadas y límbicas del sistema dopaminérgico mesotelencefálico, ya que muchos de ellos sufren:

Anhedonia: "incapacidad para experimentar placer"

3. Trastornos de Ansiedad

Ansiedad: "miedo crónico que persiste sin que haya una amenaza inmediata"

Trastorno de ansiedad: "ansiedad que es tan intensa y tan dominante que altera el funcionamiento normal"

Cinco tipos de trastornos de ansiedad

1) Trastorno de ansiedad generalizada: "trastornos de ansiedad que no son desencadenados por un acontecimiento obvio"

Se caracteriza por respuestas de estrés y sensaciones extremas de ansiedad.

2) Trastornos fóbicos de ansiedad: "trastornos de ansiedad caracterizados por un miedo intenso, en gran medida irracional, de objetos o situaciones específicos" (por eje., arañas, aves, muchedumbres, oscuridad...).

3) Trastornos de pánico: "trastornos de ansiedad caracterizados por crisis recurrentes y repentinas de intensa ansiedad y síntomas graves de estrés" (por eje., asfixia, palpitaciones cardíacas y respiración entrecortada...).

4) Trastornos obsesivo-compulsivos: "trastornos de ansiedad caracterizados por pensamientos e impulsos ansiógenos, recurrentes e incontrolables" (por eje., lavarse compulsivamente las manos repetidamente).

5) Trastorno por estrés postraumático: "trastorno de ansiedad manifestado por una pauta persistente de malestar psicológico que se presenta tras un período de sufrir intenso estrés" Un caso muy común, la:

Agorafobia: "miedo patológico de los espacios públicos y espacios abiertos"

Etiología de los trastornos de ansiedad

Los trastornos de ansiedad suelen desencadenarse a raíz de acontecimientos estresantes identificables y tienen un componente genético importante.

Tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad

a) Benzodiacepinas: "tipo de agonistas del GABA con propiedades ansiolíticas, tranquilizantes y anticonvulsivas; fármacos tales como el clordiacepóxido (Librium) y el diacepam (Valium)"

b) Agonistas de la serotonina: producen efectos ansiolíticos (antiansiedad) sin producir ataxia, relajación muscular o sedación, efectos habituales de las benzodiacepinas. No obstante, la buspirona tiene otros efectos secundarios (por. eje., mareos, náuseas, dolor de cabeza e insomnio).

Modelos animales de ansiedad

Prueba del laberinto en cruz elevado: se mide la proporción de tiempo que pasan las ratas en los brazos cerrados, sin aventurarse en los brazos abiertos.

Prueba del enterramiento defensivo: la medida de ansiedad es la cantidad de tiempo que las ratas dedican a lanzar el material del suelo de la caja hacia la fuente de descargas.

Prueba de comprobación del riesgo: se mide la cantidad de tiempo que pasan las ratas inmóviles y evaluando el riesgo.

Bases neurales de los trastornos de ansiedad

¿Qué estructura encefálica parece intervenir en los trastornos de ansiedad?

La amígdala.

¿Qué hechos avalan esta participación?

a) la amígdala tiene una concentración elevada de receptores GABAA;

b) la infusión local de benzodiacepinas en la amígdala produce efectos ansiolíticos en los animales de laboratorio;

c) las inyecciones locales de antagonistas del GABA en la amígdala pueden impedir los efectos ansiolíticos de inyecciones sistémicas de benzodiacepinas.

4. Síndrome de Gilles de la Tourette

¿Qué es el síndrome de Gilles de la Tourette?

Tics: "movimientos involuntarios, repetitivos y estereotipados, característica definitoria del síndrome de Gilles de la Tourette" 

Comienzan en la niñez y van haciéndose más complejos con el tiempo.

Síntomas:

Tics simples: parpadear, mover la cabeza. 

Tics complejos: hacer gestos lascivos, golpear, tocar objetos, sentarse en cuclillas, ponerse furioso y dar vueltas.

Tics verbales: sonidos inarticulados (ladrar, toser, gruñir), coprolalia (lanzar obscenidades), ecolalia (repetir las palabras de la otra persona), y patilalia (repetir las palabras de uno mismo).

Algunos pacientes presentan signos de trastorno de déficit de atención/hiperactividad, de trastorno obsesivo-compulsivo, o de ambos.

El síndrome se manifiesta en un 0,7% de los niños y es tres veces más frecuente en los niños que en las niñas. 

Existe un componente genético importante: las tasas de concordancia son de un 55% para gemelos univitelinos y de un 8% para los bivitelinos. 

Impedimentos para el estudio de la neuropatología del síndrome de Gilles de la Tourette

a) no existen modelos animales, y en consecuencia son difíciles los experimentos controlados y la manipulación directa del cerebro;
b) no se han descubierto genes concretos implicados en este trastorno, por lo que no se conocen sus bases neuroquímicas;

c) los tics impiden la realización de neuroimagen funcional.

Mecanismos cerebrales del síndrome de Gilles de la Tourette

En primer lugar: las anomalías se han observado casi siempre en los núcleos de la base que forman parte de un circuito principal de retroalimentación. 

Estos núcleos reciben input de muchas áreas de la corteza y gran parte de su output va la tálamo, que a su vez lo proyecta de vuelta a muchas áreas corticales.

En segundo lugar: estas anomalías se observan habitualmente en la corteza límbica y asociativa.

Los resultados de los estudios de neuroimagen funcional sugieren que la neuropatología del síndrome reside en este circuito.

Tratamiento del síndrome de Gilles de la Tourette

a) se informa al paciente, a su familia y entorno sobre la naturaleza del síndrome;
b) el tratamiento se centra en los problemas emocionales asociados (por eje., ansiedad, depresión...).

Los tics se tratan con neurolépticos (los bloqueantes del receptor D2 que se utilizan para tratar la esquizofrenia).

La hipótesis actual es que el síndrome de Gilles de la Tourette es un trastorno del desarrollo neural, resultado de una inervación dopaminérgica excesiva del neoestriado y de las áreas de corteza límbica asociadas.